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COVID19: Les plus de 75 ans sont-ils exclus d’office des soins de réanimation ?

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De nombreux médecins exerçant en Italie du nord ou dans l’est de la France ont témoigné de la nécessité de «trier» les patients afin de choisir ceux qui seraient éligibles à ces soins. Qu’en est-il vraiment ?

Le Figaro. 1er Avril 2020.

https://www.lefigaro.fr/sciences/coronavirus-les-plus-de-75-ans-sont-ils-exclus-d-office-des-soins-de-reanimation-20200401

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LA QUESTION. Même si de nombreuses zones d’ombre persistent autour de la maladie Covid-19, les médecins savent désormais qu’environ 5% des personnes infectées développeront une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une hospitalisation en réanimation. Faute de traitement efficace, les lits de réanimations, équipés de machines d’assistance respiratoire, représentent en effet la seule chance pour ces patients de passer le cap de la maladie.

Mais ces dernières semaines, de nombreux médecins exerçant en Italie du nord ou dans l’est de la France ont témoigné de la nécessité de «trier» les patients afin de choisir ceux qui seraient éligibles à ces soins. L’âge est un critère important, mais les plus de 75 ans sont-ils réellement exclus d’office comme cela est parfois sous-entendu ?

VÉRIFIONS. «Le tri des patients est un choix que nous avons à faire au quotidien, même en dehors d’une crise comme celle-ci», rappelle d’emblée le Dr Damien Barraud, médecin réanimateur au Centre hospitalier de Metz-Thionville. «C’est une décision prise collégialement, lorsque nous estimons que le malade ne s’en sortirait pas de toute façon ou alors qu’il sortirait de réanimation avec trop de séquelles», précise le médecin.

Le choix de ne pas entreprendre des soins est désigné sous le terme de limitation thérapeutique. Cette pratique est encadrée par la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016, qui donne le droit à chaque personne d’avoir une fin de vie digne et apaisée. «Il y a des situations où il n’est pas raisonnable d’admettre le patient en réanimation car cela relèverait de l’acharnement thérapeutique», souligne le Pr Xavier Monnet, médecin réanimateur à l’hôpital de Bicêtre (AP-HP). «Ce qui nous guide, c’est toujours l’intérêt du patient.»

Il existe schématiquement quatre types de situations qui peuvent conduire les soignants à prendre une telle décision, comme le résume un document du Collège des enseignants de médecine intensive réanimation.

-Cela peut être le cas si les techniques de réanimation n’ont pour seul effet un maintien artificiel de la vie

-ou si le patient a un pronostic vital désespéré en raison d’une maladie chronique grave (cancer métastatique, insuffisance cardiaque terminale…).

-Cela peut aussi être le cas si les médecins jugent que la qualité de vie du patient à l’issue du séjour en réanimation sera très mauvaise (état végétatif, perspective de traitements particulièrement longs, douloureux, dégradants…).

-Dernière possibilité : si le patient est conscient et qu’il demande lui-même à ce que les techniques qui le maintiennent en vie soient interrompues. «Il arrive que des patients ayant déjà fait des séjours en réanimation nous disent qu’ils ne veulent pas y retourner», indique le Pr Monnet.

Et cela pour une raison : la réanimation, qui consiste à remédier temporairement à la défaillance d’un ou plusieurs organes, est loin d’être un acte médical anodin. Dans le cas du Covid-19, ce sont principalement les poumons qui défaillent, même si d’autres organes comme les reins peuvent aussi être touchés. Une fois endommagés par le virus, les poumons ne parviennent plus à oxygéner le sang, ce qui plonge le malade dans une détresse respiratoire aiguë. «Les ventilateurs sont les seules machines qui permettent d’envoyer dans les poumons un gaz plus riche en oxygène que l’air (jusqu’à 100% d’oxygène contre 21%, ndlr), avec une pression positive pour forcer les échanges gazeux», explique le Pr Jean-Michel Constantin, anesthésiste-réanimateur à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière à Paris.

«Au début, c’est la machine qui fait tout, puis de moins en moins jusqu’à ce que le patient récupère ses capacités respiratoires (le sevrage, ndlr)», poursuit le médecin. Par ailleurs, la réanimation permet aussi de pallier une insuffisance rénale car ces services sont équipés de machines de dialyse. Tout au long de son séjour en réanimation – ou presque –, le patient est sédaté et donc inconscient.

Fonte musculaire, troubles moteurs, neurocognitifs…

Tout cela a un coût pour l’organisme. «Les gens ne se rendent pas compte à quel point c’est agressif», souligne le Pr Constantin. «Les patients âgés de plus de 75 ans, qui ont déjà plusieurs comorbidités comme un diabète et une hypertension n’ont pas les capacités physiologiques d’encaisser ce choc».

Chez les cas sévères de Covid-19, le séjour en réanimation dure deux voire trois semaines. Fonte musculaire, troubles moteurs, neurocognitifs… Les séquelles sont nombreuses. «Les patients subissent des modifications métaboliques qui vont engendrer une importante perte musculaire», explique Jean-Michel Constantin. «On estime par exemple qu’un jeune accidenté de la route hospitalisé en réanimation va perdre un kilo de muscles par jour. Il faut être en bonne condition physique pour s’en remettre».

Mais ce n’est pas tant la réanimation et ses traitements qui sont sources de séquelles, mais la maladie qui y conduit. «Plus l’état antérieur du patient est altéré, plus le pronostic d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë sera péjoratif et le risque de séquelles fonctionnelles, y compris cognitives, important», résume le Pr Jean Reignier, chef de service médecine intensive réanimation au CHU de Nantes. Un séjour en réanimation peut en effet entraîner des troubles de la mémoire et des pertes de certaines fonctions cognitives. «On peut récupérer mais c’est très long, cela se compte en mois voire en années pour certains», souligne le Pr Reignier. Les patients n’en ressortent pas non plus indemnes psychologiquement. «Nous observons fréquemment des syndromes de stress post-traumatique chez nos patients. Un mélange d’anxiété et de dépression lié aux moments critiques qu’ils ont vécus», ajoute le Pr Xavier Monnet. «C’est pour toutes ces raisons que nous nous efforçons de réserver la réanimation aux personnes chez qui ça vaut le coup de risquer toutes ces séquelles».

En France, il n’existe pas de critère d’âge défini par la loi, la décision revient aux médecins et aux patients, quand ils sont en mesure de s’exprimer. «On se pose systématiquement la question quand la personne a plus de 75 ans, mais c’est une décision médicale collégiale qui doit être prise au cas par cas, en fonction de la balance coûts physiologiques/bénéfices attendus», précise le Pr Constantin. «Nous venons par exemple d’admettre un monsieur de 77 ans atteint du Covid-19 qui était en très bonne forme physique par ailleurs. À l’opposé, il y a des patients de 60 ans avec de multiples pathologies, obésité, diabète, insuffisance cardiaque. Pour eux, la question se pose.»

Ces patients ne sont évidemment pas laissés pour compte. «Ils vont en service de médecine où ils reçoivent une oxygénothérapie nasale haut débit et les médicaments dont ils ont besoin. On ne les laisse pas tomber», insiste le médecin.

Si l’un de ces patients bascule en détresse respiratoire et qu’il ne parvient plus à respirer, les médecins décident de mettre en place une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, accompagnée d’un puissant antidouleur, la morphine.

Manque de moyens

Désormais, certains services de réanimation français craignent d’être confrontés à des choix cornéliens en raison du manque de moyens humain et matériel.

C’est le cas en Italie, où une limite d’âge à 75 ans a été fixée dans certains hôpitaux. «Nos choix n’ont jamais été guidés par l’économie de moyens, mais toujours par l’intérêt des patients», rappelle le Pr Monnet. «Ce qui me terrorise, c’est de devoir prendre la décision de ne pas accepter des patients parce qu’il n’y a pas de place. C’est notre angoisse à tous. Jusqu’à l’heure où je vous parle, cette situation ne s’est pas présentée. Mais notre crainte est que cela arrive dans les heures qui viennent».

Dans l’éventualité où une situation dramatique se présenterait, l’hôpital de Bicêtre a mis en place une cellule éthique, coordonnée par le Pr Xavier Monnet. «Le but est d’abord d’aider les collègues qui n’ont pas l’habitude de prendre des décisions de limitation de traitement, mais aussi de recenser tous les cas de non-admission et leur motif. À l’issue de cette crise, il sera très important de connaître précisément le nombre de patients que nous n’avons pas pu prendre, faute de place.»

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