MEMORABILIA

Hôpitaux: «La peur du dérapage financier est omniprésente et paralyse le système»

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ENTRETIEN – Le privé plaide pour renverser la charge de la preuve: faire confiance a priori, et si cela ne fonctionne pas, sanctionner.

Par Marie-Cécile Renault LE FIGARO 29 mars 20°21

Ancienne directrice d’hôpital, puis directrice d’une agence régionale de santé (ARS), Marie-Sophie Desaulle est présidente de la Fédération des établissements privés non lucratifs (Fehap), un modèle à mi-chemin entre hôpitaux publics et cliniques privées. Elle représente 727 établissements sanitaires, dont 84 hôpitaux (comme Foch à Suresnes ou Saint-Joseph à Paris), et 1724 Ehpad.

LE FIGARO. – Technocratique, bureaucratique, trop centralisé… Ces critiques sur le système de santé sont-elles justifiées?

Marie-Sophie DESAULLE. – Au quotidien, notre administration de santé fonctionne beaucoup par circulaires descendant du niveau national vers le niveau régional des ARS, qui les retraduisent aux acteurs de santé. Tout est très standardisé et ne prend pas assez en compte les particularités. La crise a montré que, pour être efficace et réactif, il fallait au contraire avoir un mouvement ascendant, car les bonnes idées viennent des acteurs de terrain qui connaissent bien leurs territoires. Il faut faire confiance aux professionnels, et que l’administration vienne simplement en accompagnement et facilitateur. Aujourd’hui, le système de santé fonctionne sur une logique de dossiers administratifs pour obtenir la moindre autorisation, et de contrôle très pointilleux notamment sur toutes les questions de financement. Il faut des autorisations pour acheter des IRM ou des scanners, pour étendre ou transformer des services d’hospitalisation. Nous avons besoin que l’État fixe un objectif, mais qu’il fasse ensuite confiance, ce qui n’exclut pas une évaluation a posteriori car il est normal de rendre des comptes. Mais il faut passer de la logique actuelle d’autorisation et de contrôle a priori à une logique de contrat et de contrôle a posteriori.

À l’étranger, la logique du contrat est plus développée, et le système est plus territorialisé avec une présence moins forte de l’échelon central

Qu’est-ce que cette logique de contrat?

Cela signifie qu’on se choisit sur des objectifs partagés. Quand on n’est pas d’accord, on peut se séparer, on n’est pas obligé de continuer à travailler ensemble comme dans le public. Dans nos établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), le conseil d’administration est issu de la société civile, ce sont des gens engagés, bénévoles, il n’y a pas d’actionnaires, et tous les excédents sont réinvestis. Le conseil d’administration recrute les directeurs d’hôpitaux par contrat, avec des objectifs définis ensemble. S’ils ne sont pas atteints, on se sépare. Même chose pour nos médecins: ils sont recrutés par le directeur d’établissement, par contrat. C’est impossible dans le public en raison du statut de la fonction publique. Cette notion de contrat est fondamentale: elle nous donne plus de souplesse, de réactivité et facilite l’innovation dans les pratiques médicales comme dans le management. Dans nos établissements, il y a moins d’échelons et de délais, plus d’autonomie et de responsabilisation car la ligne hiérarchique est plus courte. La force de notre modèle privé solidaire est d’allier les valeurs du service public et la souplesse et l’agilité du privé.

L’administration craint les abus, car c’est la collectivité qui finance. Son rôle n’est-il pas de contrôler?

Tout notre problème est celui d’un manque de confiance! La peur du dérapage financier est omniprésente et paralyse le système. Mais il faut faire confiance aux 95 % qui font bien et sanctionner a posteriori les 5 % qui dérapent. C’est en cela que l’on peut dire qu’il y a une lourdeur bureaucratique, parce qu’on cherche à se prémunir en avance de tout ce qui pourrait ne pas bien fonctionner. C’est très culturel, lié au fait qu’on est dans une logique très centralisée, où l’on gouverne par circulaire, où l’on essaie de tout écrire pour ne pas avoir de problème, alors que le bon fonctionnement serait de dire: voilà le résultat qu’on veut atteindre, à vous de faire, et on contrôle ensuite pour voir si les objectifs sont atteints.

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Est-ce très différent à l’étranger?

Notre modèle est dominant en Allemagne, dans les pays nordiques, certaines régions d’Espagne. À l’étranger, la logique du contrat est plus développée, et le système est plus territorialisé avec une présence moins forte de l’échelon central. En France, il manque une culture managériale. C’est lié à la formation initiale d’un certain nombre de décideurs sortant des grandes écoles, et au fait qu’il n’y a pas assez de passage entre ceux qui décident de l’organisation et les acteurs de terrain. Il faudrait des passerelles, des allers et retours, pour que les cultures se mélangent.

Peut-on dire que le système de santé est devenu un «mammouth» irréformable?

Nous avons des professionnels très engagés, motivés, avec de grandes compétences, c’est pour cela qu’ils veulent être plus libres, en capacité d’innover, et de secouer la lourdeur du dispositif. Il est normal que l’État fixe une ligne directrice. Par exemple, sur la vaccination, il n’est pas choquant que le ministère décide des publics prioritaires quand on est en pénurie de doses. Mais on n’a pas besoin que l’administration décide des modalités de coopération des professionnels, ils sont aptes à échanger ensemble et s’organiser.

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