MEMORABILIA

« Covid-19 : la France a-t-elle trop de lits de réanimation ? »…

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Depuis le début de la pandémie, les confinements ont été déclenchés quand les services de soins intensifs étaient proches de la saturation.

Le bilan humain aurait-il alors été moins lourd si le pays comptait moins de lits de réanimation ? Cette question, avant tout théorique, éclaire les choix de l’exécutif. 

Par Hervé Morin. 11 mai 2021 LE MONDE  

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Dans le service de blocs opératoires de l’hôpital Lyon-Sud, la salle de réveil a été modifiée pour devenir une réanimation.

Dans le service de blocs opératoires de l’hôpital Lyon-Sud, la salle de réveil a été modifiée pour devenir une réanimation. HUGO RIBES / ITEM POUR « LE MONDE »

Analyse. Depuis des mois, le front de la « guerre » contre le Covid décrétée par Emmanuel Macron semble se concentrer sur les services hospitaliers, sommés de tenir face aux assauts du coronavirus, les soignants-grognards en première ligne devant la cavalerie vaccinale.

Le bilan officiel de plus de 105 000 morts du Covid-19 aurait-il été moins lourd si la France comptait moins de lits de réanimation ? N’aurait-il pas alors été impératif d’intervenir plus en amont pour réduire le nombre d’hospitalisations, ce qui se serait mécaniquement traduit par moins de décès ?

Des modélisations abordent cette question par un autre versant, celui – crucial – du moment des mises en place des confinements. L’épidémiologiste Mircea Sofonea et ses collègues de l’université de Montpellier estimaient, en mai 2020, que si le premier confinement était intervenu une semaine plus tôt, il aurait suffi de 1 500 lits de réanimation, bien en deçà des 7 148 patients en « réa » au pic épidémique, le 7 avril, et 13 300 personnes de moins seraient mortes du Covid-19. S’il avait été décidé une semaine plus tard, 32 000 lits auraient été nécessaires, entraînant une surmortalité de 53 000 morts par rapport au bilan du printemps 2020.Lire le compte rendu de tchat : Mircea Sofonea : « La circulation du virus repose plus que jamais sur la responsabilisation individuelle »

De moindres capacités de réanimation auraient-elles sauvé des vies en hâtant les confinements ? Les épidémiologistes sont partagés sur la question, avant tout théorique. « Cela peut sembler paradoxal et contre-intuitif mais c’est une réalité, estime Pascal Crépey (Ecole des hautes études en santé publique, Rennes). Cela revient à abaisser les seuils à partir desquels on déclenche des mesures fortes de contrôle de l’épidémie, confinement ou autre. Or plus ces mesures sont prises tôt, moins on laisse l’épidémie se propager, moins il y a de décès. » A l’inverse, souligne-t-il, si la surcharge des services de réanimation sert de boussole, si l’on avait pu accueillir deux fois plus de patients en réanimation, comme certains l’ont parfois préconisé, on aurait attendu encore plus avant de casser la dynamique épidémique, avec les conséquences que cela entraîne en termes de mortalité. 

« Décider qui a une chance de survivre »

Samuel Alizon (CNRS, Montpellier) rappelle qu’« il faut supposer que la stratégie aurait été la même, c’est-à-dire à tout prix éviter de trier des patients à court terme. Par “trier” je veux dire décider qui a une chance de survivre ». En pratique, pour observer une réduction de mortalité, il aurait fallu que la France ait eu bien moins de lits, car « sans un nombre vraiment bas de places, le raisonnement aurait probablement été le même, c’est-à-dire attendre la dernière minute pour appliquer les options restantes – le confinement ».

Antoine Flahault (Institut de santé globale, université de Genève) a cependant « du mal à voir cette hypothèse vérifiée par l’observation ». Il note ainsi que l’Allemagne, « mieux dotée en lits de réanimation que la France, a de meilleurs résultats en termes de mortalité, mais les Etats-Unis, encore mieux dotés, en ont de moins bons ». Renaud Piarroux (AP-HP) donne un contre-exemple : « Le fait d’avoir moins de places en réanimation n’est pas une protection, souligne-t-il. Le Brésil est moins bien équipé que nous et lorsque les réanimations sont pleines, les malades ont plus de risque de mourir. La létalité augmente alors. » Même chose pour l’Inde.Lire l’entretien : Dominique Costagliola : « La probabilité d’éviter une nouvelle saturation totale de l’hôpital est faible »

Pierre-Yves Boëlle (Sorbonne Université) souligne une autre dimension sensible du pilotage d’une épidémie : « On observe une réduction d’effet des confinements au cours du temps, une érosion qui montre que cela ne peut pas être fait à l’infini. Or quand on démarre des confinements plus tôt, ils sont plus rapidement efficaces, mais on doit en faire plus souvent… » Précisément ce phénomène de « stop and go » auquel l’exécutif s’est refusé en février, informé qu’un confinement les semaines suivantes ne serait probablement pas le « der des ders », selon des courbes présentées dans une note du conseil scientifique du 29 janvier. Le gouvernement, ayant pris son contre-pied, ne l’a publiée qu’un mois plus tard.

Une doctrine jamais précisément énoncée

« Au final, cela soulève la question du seuil de déclenchement des mesures, note Pascal Crépey. Doit-on chercher à éviter que le système de santé soit dépassé par l’épidémie ? Ou chercher à réduire au minimum la mortalité liée à celle-ci ? » 

Face à ce dilemme, la doctrine gouvernementale ne semble jamais avoir été précisément énoncée, sachant que d’autres dimensions, notamment économiques, scolaires et sociales, jouent dans l’arbitrage. Sans même évoquer la piste du « zéro Covid », non envisagée par l’exécutif, rappelons que l’objectif des 5 000 contaminations par jour fixé en octobre – condition de l’efficacité du tester-tracer-isoler – a été abandonné sans s’en expliquer, la vaccination semblant l’unique planche de salut.

Emmanuel Macron dit « assumer » sa stratégie visant à « vivre avec le virus » – sans expliciter ses conséquences en termes de mortalité accrue. Dans son avis du 11 mars, le conseil scientifique présentait pour la troisième fois une autre option au « maître des horloges » élyséen, le « renforcement préventif » des mesures, destiné à « désengorger les hôpitaux restés à un taux élevé d’occupation depuis décembre, soulager les personnels soignants, et diminuer la morbi-mortalité associée à la circulation élevée du virus ». Vingt jours plus tard, le président concédait un troisième confinement.

Celui-ci porte aujourd’hui ses fruits tardifs, la circulation virale recule, l’étau se desserre sur l’hôpital.

Mais ces progrès restent à la merci d’un déconfinement qui serait trop hâtif, sans objectifs sanitaires chiffrés, prévient le conseil scientifique dans son dernier avis daté du 6 mai. 

Et on ne peut que constater qu’ils interviennent après plusieurs milliers de morts qu’une plus grande célérité de l’exécutif aurait permis d’éviter.

Hervé Morin

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