MEMORABILIA

« Le nombre de maladies infectieuses est reparti à la hausse au 21e siècle »…

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 « Le nombre de maladies infectieuses est reparti à la hausse au 21e siècle »Dans le monde moderne, les causes de mortalité sont pour la plupart liées à des cancers, crises cardiaques ou à la maladie d’Alzheimer mais nous devons nous rappeler et nous le savons aujourd’hui qu’il y a quelques années les maladies infectieuses étaient plus que présentes dans nos sociétés.

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Atlantico: À la fin du XIXème siècle et au début du XXème siècle, nos sociétés étaient confrontées plus souvent à ces maladies infectieuses. À quoi sont dues leur apparition, leur prolifération et quand ont-elles été les plus fatales pour nos sociétés ?

Anne-Marie Moulin : Bien sûr, au 19ème siècle, les maladies infectieuses étaient responsables pour les deux tiers de la mortalité. En Europe, la diphtérie, la méningite, la rougeole, diagnostiquées couramment, emportaient beaucoup de jeunes enfants de moins de cinq ans, la mortalité des femmes en couches était telle que l’accouchement représentait pour elles l’équivalent du champ d’honneur pour les hommes.

Sous l’effet de différents facteurs dont ‘importance relative est discutée plus loin tels les progrès de l’hygiène, la progression de l’eau potable et de la gestion des déchets, et aussi de la médecine curative (asepsie et anesthésie chirurgicales, vaccins), les pays occidentaux abordent dans les années 1950 l’ère de la transition épidémiologique, expression due à l’Egyptien Abdel Rahim Omrane, en 1971.

Cette modification de la pathologie a permis une augmentation de la population, passant entre 1800 et nos jours d’un à sept milliards d’hommes, et l’allongement spectaculaire de l’espérance de vie (en France, elle est passée entre 1900 et 2020 de 45 à 78 ans. Ce changement s’accompagne de l’augmentation relative des maladies chroniques : cancers, affections cardio-vasculaires, maladies neurologiques dégénératives etc.

Dans ce qu’il était convenu d’appeler le Tiers-Monde au temps de la guerre froide, les maladies infectieuses et parasitaires (paludisme, onchocercose, bilharziose, trypanosomiases…) restent un lourd fardeau, mais au tournant du XXIe siècle, une partie d’entre eux a commencé « sa » transition et associe à la persistance d’infections telles que rougeole et méningite qui restent très meurtrières en Afrique subsaharienne, l’élévation importante du nombre de cancers dont la prise en charge doit être improvisée souvent dans des conditions difficiles.

Les maladies infectieuses se sont probablement multipliées dès l’ère du néolithique, au moment de la domestication des animaux, la tuberculose nous vient probablement des bovins, et la rougeole du porc. En fait une grande partie de nos maladies sont ce que nous appelons des anthropozoonoses (d’anthropos, l’homme, et zoa, les animaux en grec ancien). La peste qui décima les populations (peste de Justinien, au VIIe siècle, peste médiévale, » peste noire » aux XIVe et XVe siècles, la peste à la Renaissance) nous vient des rongeurs, les rats qui constituent le « réservoir » entre les épidémies. La mortalité de ces épidémies fut terrible : pour la peste médiévale, on considère qu’elle a e emporté le tiers de la population.

Au XIXe siècle, c’est le choléra transmis par l’eau souillée par les excréments humains, qui, venu de l’Asie, cause six pandémies, en 1817, 1829, 1840, 1863, 1881, 1899). La septième pandémie, due au vibrions El Tor, du nom du lazaret en Egypte, débute en 1961 et touche pour la première fois l’Amérique latine (le Pérou), en 1991). Elle atteint Haîti en 2010. Le choléra, aisément transmis quand l’hygiène collective est défectueuse a entrainé des millions de morts. Au XIXe siècle, au temps de la colonisation, la fièvre jaune, contractée sous les tropiques par suite d’une piqure du moustique vecteur, Aedes aegypti, a sévi dans les ports en Afrique et en Asie où elle a constitué « le tombeau de l’homme blanc ».

C’est la pandémie grippale de 1918 qui a causé la mortalité le plus élevée dans les Temps modernes : en effet, les conditoins ont été réunies pour la dissémination discrète et rapide de l’infection : les va-et-vient des conscrits sur toute l’étendue du continent américain, le transport entassé dans les bateaux vers la France, le secret militaire gardé sur les premiers décès, l’épuisement des populations et par dessus tout le secret gardé par les autorités militaires et imposé aux civils, tout s’est ligué pour faire de cette pandémie pourtant longtemps « oubliée », une figure terrifiante la pandémie aurait fait plus de morts que la Grande Guerre!

Les maladies infectieuses de l’enfant ont régressé dans les pays occidentaux sous l’action conjuguée des vaccins contre les principales d’entre elles (diphtérie, BCG, vaccin antipoliomyélitique rougeole…), après la deuxième guerre et grâce à l’action spectaculaire des antibiotiques après 1944 ( pénicilline,  streptomycine, puis d’autres familles de molécules progressivement découvertes),

En Afrique et dans les pays dits « du Sud », malgré la mise en oeuvre de vaccins (distribués par les programmes de l’UNICEF après 1974 (PEV ou Programme  de Vaccination Etendu  avec 5 vaccins, les maladies infectieuses n’ont pas disparu pour autant. La peste sévit toujours à Madagascar, qui totalise la majorité des cas dans le monde; la méningite désole régulièrement les pays de la ceinture sahélienne.

Nous sommes passés de 800 morts pour 100 000 personnes en 1900 causés par les maladies infectieuses à 60 morts pour 100 000 personnes à la fin du siècle. Quelles avancées technologiques ont permis cela ? Comment avons-nous organisé nos systèmes politique de santé publique pour prévenir celles-ci ?

L’’ouvrage Némésis médicale (Medical Nemesis), du contestataire Ivan Illich en 1975, a popularisé le débat sur les causes de la régression spectaculaire des maladies infectieuses, illustrée par la baisse spectaculaire de la mortalité et l’explosion démographique. Illich l’attribuait principalement à l’amélioration de l’hygiène individuelle et collective, la résolution de la gestion des déchets et la distribution de l’eau potable par les urbanistes et faisait peu de place à la thérapeutique médicale proprement dite.

La disparition des famines, l’amélioration de l’alimentation des nourrissons (émergence de la profession de sage-femme tout au long du 19e siècle), ont également contribué à la diminution de la mortalité infantile. Le concept d’hygiène a précédé au XIXe siècle celui de santé publique. En France, c’est un ministère de l’hygiène, de l’assistance et de la prévoyance sociales, qui a été créé en 1920, sous le choc de l’épidémie de grippe dite «  espagnole » en 1918. En 1964, un corps d’inspecteurs de santé publique est créé.  La santé publique monte en puissance dans l’administration à partir de 1980. Entre 1980 et 1992, apparaissent de nouvelles structures comme le Haut-Comité de santé publique, le réseau de santé publique…

La spécialité de santé publique s’autonomie tardivement dans les facultés de médecine. Des instituts créés à des dates différentes come l’institut de veille sanitaire, l’institut pour la prévention, etc sont fusionnés en dans une structure commune qui prend le nom de Santé publique France qui entend couronner les processus d’expertise et de communication, et affronte actuellement le défi posé par le Covid 19

Néanmoins, les maladies infectieuses n’ont pas disparu et depuis les 1980 on en découvre de nouvelles trois fois plus chaque année. Y-a-t-il eu des facteurs qui ont favorisé leur retour ?

En 1979, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) a annoncé l’éradication de la variole avec un vaccin remontant à Jenner autour de 1800, au terme d’une campagne intensive dans le monde, facilitée par le fait que la variole est une maladie purement humaine, sans réservoir animal connu; Sur cette lancée, l’OMS a programmé l’éradication de plusieurs autres maladies infectieuses, dont la tuberculose, la poliomyélite, la lèpre, la rougeole ….

Si la poliomyélite a été assez rapidement éliminée en Europe, les espérances d’éradication rapide ont été déçues, et l’OMS a dû à plusieurs reprises différer ses échéances. Coïncidence, la pandémie de Sida a fait son apparition précisément dans les années 1980 et a marqué une déferlante d’une maladie à transmission sexuelle et sanguine, détectée d’abord en Europe et aux Etats-Unis, puis dans le continent africain et dans le reste du monde. Ces dernières années,  la découverte des antirétroviraux a transformé, pour la majorité mais non encore la totalité des personnes infectées, la maladie aigue en une maladie chronique,  contenue par une thérapeutique prise à vie.

Dans les années 1990, après la détection des virus VIH  et des virus des hépatites B et C, des virologistes ont proposé la notion de « virus émergents », se référant à des familles de virus, comme les virus de la dengue, apparentée à la fièvre jaune, mais aussi des virus de familles nouvelles, comme Ebola, apparu en Ouganda, le virus Nipah, celui du West Nile (Nil de l’Ouest),

Ces virus constituaient des foyers limités au départ, mais tendant de plus en plus à migrer en différentes régions d’Afrique et d’Amérique, et pouvant même, comme le virus Chigungunya, se transmettre en Europe par la piqure de moustiques Aedes albopictus, ou moustique-tigre, favorisés par le réchauffement climatique. La liste est longue de tous ces virus potentiellement très dangereux qui sont désormais étudiés dans des laboratoires de confinement dits P4, qui existent actuellement en Russie, aux Etats-Unis et en Europe, le seul laboratoire de ce type en Afrique étant situé à Franceville, au Gabon. Le laboratoire de Wu Han en Chine s’est illustré par l’identification du Covid 19 et de sa séquence génétique et sa communication aux autres laboratoires.

Il y a là un, paradoxe:  le progrès des connaissances nous a fait découvrir de très nombreux virus que nous ne connaissions pas et qui constituent une véritable menace, contre lesquels du moins au début nous ne possédons ni traitement ni vaccin.

Pour expliquer la survenue de ces infections dans le paysage épidémiologique, de nombreux facteurs sont proposés : en particulier l’augmentation de la population et l’urbanisation massive, le contact accru avec des animaux sauvages en rapport avec la déforestation, l’augmentation exponentielle des transports, sans commune mesure avec le nomadisme limité de jadis (quand les caravanes malades s’éteignaient dans le désert), mais aussi des modifications de l’agriculture et de l’extension de la monoculture, avec perte de la diversité génétique des plantes et des terroirs,  sans parler du réchauffement climatique qui peut modifier les distributions des moustiques vecteurs de beaucoup de maladies, dont les nombreuses espèces peuvent être non seulement vectrices mais encore transmettre à leur descendance des virus (transmission verticale dite encore trans ovarienne). Les différentes espèces de moustiques sont douées de fortes capacités de mutation et de résistance aux insecticides : le premier concerné fut le DDT réputé avoirun temps résolu le probème du paludisme mais dont la toxicité et la rémanence dans le milieu pont mobilisé les premiers écologistes et fait interdire l’emploi.

Le pessimisme ambiant entrainé par le « retour des maladies infectieuses » n’est allégé que par la perspective d’une recherche plus performante, au niveau international et le développement d’un système de surveillance pour dépister les épidémies à leur tout début, y compris en utilisant tous les moyens d’enquête et de contrôle fournis par les nouvelles technologies informatiques, non sans susciter des inquiétudes autour des dérives possibles de ce «  panoptique » entrant dans la vie privée des citoyens.

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